腹腔镜已有100年的发展历程，在1987年之前，因为只能由一个或两个人进行观察，虽可作为重要的诊断手段和做一些简单的手术，但是不能做复杂的手术。1986年微型摄像系统（微晶片）移植到内镜成功，电子内镜问世，要观察的图像可以显示在几个人能同时看到的电视荧光屏上。1987年电视腹腔镜产生。同年法国的Philippe Mouret 医师完成第一例腹腔镜胆囊切除手术。电视腹腔镜可以几个人同时看到手术野，相互配合完成较为复杂的手术成为可能。这种手术一面世，因为它具有微创的特点，很快就受到病人的欢迎和一些医师的兴趣，迅速在世界范围推广开展。在腹腔镜胆囊切除手术广泛开展的基础上，医生的经验日积月累和技术水平不断提高，以及新型摄像显像系统和分离止血器械的研制成功使腹腔镜外科手术的种类迅速增多，在外科领域迅猛形成一股腹腔镜外科热潮，不仅普通外科开展了胃肠、脾脏、肝脏、胰腺等复杂手术；而且在胸外科，妇产科，泌尿科，小儿外科也相继开展了多种手术，其来势之猛和影响之大是外科领域少见的一次技术革新，成为当今外科发展最快的课题之一。

一、腹腔镜外科手术的特点

1、局部创伤小

   腹腔镜外科手术的局部创伤小主要表现在：（1）照明深入手术野，腹壁开口小。开腹手术需要大的开口，主要是因为照明光源在体外和术者的手要进入腹内进行操作和术野暴露。腹腔镜外科手术所用的照明可深达手术野，而且照明良好，术者的手不进入体内，在体外操作，可以利用体位改变和气腹压力以及适当的牵拉便可达到手术所需的术野暴露。腹壁多个小切口且有套管保护，其损伤程度应小于它的总和。（2）手不进入腹腔可以减少脏器被膜的损伤和脏器功能的干扰，术后胃肠功能恢复快，腹腔粘连少。（3）腹腔镜手术需要无血的手术环境，原则是无血手术，先凝固止血再分离或边止血边分离。多数腹腔镜胆囊手术很少出血，一般平均出血25ml，用腹腔镜做低位直肠癌手术出血仅5－80ml。平均45ml，腹腔镜脾脏切除手术组出血也少于开腹组，伤口小也是出血少的一个原因。（4）手术时间缩短。开展腹腔镜手术的初期由于技术不熟练手术时间多长于开腹手术；随着技术水平的提高和经验的积累，以及新的和适用的器械的研制，有经验医生和已成熟手术的手术时间逐渐缩短。一般的胆囊切除手术约需20－30分钟；结肠切除手术约需2个小时，脾脏切除手术约需30－100分钟。缩短手术时间可以减少创伤。

2、全身反应轻

   随着腹腔镜手术的广泛开展，对腹腔镜手术引起的全身反应研究日益增多。手术创伤引起的全身反应主要表现在：（1）神经体液系统；（2）免疫系统；（3）脏器功能的恢复。神经体液系统：多以肾上腺皮质激素（皮质酮）为测定指标。KuntzC等用鼠做结肠切除手术的实验研究，动物分成只做麻醉、传统手术和腹腔镜手术三组，于术前、术后、术后第一天、术后第七天取血做皮质酮测定，结果发现腹腔镜手术组与开腹手术组间有显著不同，腹腔镜手术病人只有轻度升高，明显低于开腹手术；BerguerR用鼠做实验研究，动物分三组，(1)只做麻醉未手术组，（2）开腹胃底折叠术组，（3）腹腔镜胃底折叠术组。结果是腹腔镜胃底折叠术组的血浆皮质酮水平明显低于开腹胃底折叠术组。这些实验结果显示腹腔镜外科手术引起的机体应激反应明显低于开腹手术。免疫系统：白细胞介素对创伤和感染有较强的反应，是测定组织损伤程度常用的指标。腹腔镜胆囊切除与开放胆囊切除术后白细胞介素均有升高，而开放者的升高水平比腹腔镜者更明显，这方面已有多篇报道。KuntzC在鼠结肠切除手术的实验中用IL－1和neopterin做观察指标，neopterin属于蝶啶组，它是一种细胞对外科创伤免疫反应的生化指标。在有炎症疾病、创伤和外科应激反应时它的生物合成增加，实验结果表明neopterin在开腹手术组手术后有明显升高，术后第一天恢复原有水平；而腹腔镜组和单纯麻醉组的变化很小，二者相比差异很明显。IL－1的变化，开腹组在手术后开始升高，术后第一天达高峰，持续到第7天仍未恢复到原有水平。腹腔镜组有轻度变化，麻醉组没有明显变化。术后开腹组的结果与腹腔镜组的结果相比，差异是明显的。因此他认为腹腔镜结肠切除引起的免疫系统的改变小于开腹手术。

3、脏器功能恢复快

   综合上述结果可以看出，腹腔镜外科手术对手术局部的创伤小，全身应激反应轻和对免疫系统影响小。病人可以在短期内恢复正常活动，从而可以避免一些肺部并发症，伤口并发症。可以早期进食，从正常途径补充营养。腹腔镜胆囊切除手术后当天或第二天便可下地活动和进食，一般在术后第三天出院，术后7－10天恢复正常活动。腹腔镜脾脏切除手术后2天恢复肠功能，可进流质，术后在医院平均停留5天。腹腔镜结肠切除手术后的肠功能恢复和进食时间以及术后在医院停留时间也均明显短于开腹手术。

综上所述，腹腔镜外科与传统外科相比具有突出的优越性：（1）手术术野光照良好，图像放大，手术器械精良，有显微外科手术特点；（2）避免或极少切断体壁神经或肌肉，切口并发症降低；（3）内脏干扰轻，脏器功能恢复快；（4）戳孔微小，灵活机动，便于多种外科疾病联合诊治；（5）由于参与手术人员能共睹同一画面，有利于合作，也有利于教学；（6）减少了疾病对手术人员的威胁，还能坐下来手术，减轻劳动强度。但腹腔镜外科也有其局限性：（1）腹腔镜设备与器械精密易损，环节繁多，大大增加手术医师对仪器的依赖性，（2）丧失了立体视觉，操作难度增加，立体镜远未达到理想要求，（3）手术医师丧失了利用手指的直接感触，探查，牵引暴露和紧急处理能力，（4）手术费用较高。因此，腹腔镜手术原则应根据其优越性与局限性扬长避短地掌握手术指征，严格遵循外科手术的一切基本原则，达到与开腹手术一样安全有效的手术目的。在我国，复杂种类的腹腔镜手术的设计应从国情出发，在具备微创外科的前题下，尽可能使手术经济安全，简便易行，实用快捷，便于推广。

二、腹腔镜手术在普通外科疾病诊治中的应用

1、腹腔镜技术在胆道疾病诊治中的应用

   腹腔镜技术在胆道疾病中的应用是腹腔镜技术成功应用的范例，也是腹腔镜技术得以推广的重要后盾。腹腔镜胆囊切除术很快就走出了最初并发症高的阴影，为几乎所有外科医生所接受，逐渐成为胆囊疾病治疗的“金标准”。在此基础上开展的腹腔镜胆总管切开取石也在走向成熟，并尝试开展腹腔镜胆－肠内引流术、腹腔镜胆总管囊肿切除术及胆道恶性肿瘤手术。

腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜技术在普通外科应用最广泛，技术最成熟的手术之一。随着技术不断的提高和经验的不断积累，其适应症不断扩大，以往的禁忌症在现在可以变为适应症。其适应症主要有：（1）各种类型的有症状的胆囊结石，包括急、慢性结石性胆囊炎、胆囊结石嵌顿、萎缩性胆囊炎伴结石等。急性炎症发作时腹腔镜胆囊切除手术有一定困难，应根据技术条件决定是否要避开发作期，萎缩性胆囊炎伴结石同样如此。在技术条件不成熟时强行手术会增加并发症的发病率，如术中发现困难应及时考虑中转开腹。（2）反复发作的非结石性胆囊炎，一般较慎重，但若症状较为严重且已排除其他疾病引起可能时，应考虑腹腔镜胆囊切除手术。（3）胆囊息肉样病变，如息肉较大、生长较快，单个息肉、颈部息肉等疑有恶变，或合并结石者。（4）无症状胆囊结石，如结石较大（大于2CM）、瓷样胆囊、病史较长（大于10年）、充满结石等易恶变者，或胆囊已有不规则增厚者。其禁忌症主要有：（1）严重的心、肺、肝、肾疾病，不能耐受全身麻醉。（2）重度出血倾向，术中可能引起难以处理和控制的出血。（3）腹腔内的严重感染，腹腔镜手术可能会引起感染的扩散。（4）重症胆管炎。（5）重度肝硬化、门静脉高压症，手术可引起大出血。（6）胆囊疑有恶变者。

腹腔镜胆囊切除术（LC）的并发症及其处理：1、胆道损伤   是LC最常见。最严重的并发症。1998年美国综合114005例LC，胆道损伤率为0.5％，国内统计胆道损伤总体上要低于国外。开展成熟的医院LC损伤率要低于OC的损伤率。LC胆道损伤的处理一般较困难，因为LC的病人胆总管一般不扩张，且术中可能已对胆管进行了游离，损伤又以垫灼为多见，严重时胆总管已被切除一段。此时要充分考虑到胆管的血供，不要强行对端吻合，这会导致疤痕增生、胆道狭窄，此时胆肠内引流术常常是最佳的选择，必要时应行胆管成形术，缝合一定要精细，而且应尽量避免术后胆漏等并发症，否则同样会引起胆道狭窄。2、胆漏  是LC常见的并发症之一。国内外的统计结果显示胆漏的并发症发生率在0.14－0.29％之间。多发生在胆囊管残端漏，胆管副肝管损伤所致。发生胆漏后即引起胆汁性腹膜炎，重者可引起中毒性休克。如术中已放置引流管，且能完全引流，只要不是大胆管的损伤一般会自行愈合。如不能完全引流或术中未放管，常应二次手术解决问题。3、术中、术后出血  LC术中操作应轻柔、忌暴力，急性炎症时易出血，此时血管很脆易断裂，解剖时应保持原位，离断较小的血管时其张力不要太大，否则也会引起出血。部分血管在解剖时已闭合，但术后有再通可能，此时仍应留置钛夹。4、胆总管结石残留  约有15－20％胆囊结石合并有胆总管结石，术前应根据各项检查有无胆管结石，如胆管结石诊断明确则可先行ERCP，如疑为胆管结石，可行术中造影，明确诊断后可行腹腔镜胆总管切开胆道镜取石，也可先行LC术后两天再行ERCP。

2、腹腔镜技术在胃肠疾病诊治中的应用

（1）腹腔镜胃手术的进展

     最早的腹腔镜胃部分切除术由新加坡医生Peter Goh于1992年2月完成，1993年仇明等成功实施我国首例腹腔镜胃次全切除术。经过10多年的努力，腹腔镜胃切除技术有了很大改进，临床治疗的范围也拓宽了许多，国内有关腹腔镜胃手术的临床应用范围已涉及①消化性溃疡及其并发症的治疗；②胃壁良性肿瘤的局部切除③胃溃疡伴不典型增生的胃次全切除④早期胃癌根治术⑤晚期胃癌的姑息性手术⑥胃底折叠术治疗胃食管反流⑦胃减容术治疗病态肥胖症。

（2）腹腔镜结直肠手术的进展

     90年代初Fowler及Jacobs率先报道了腹腔镜结肠切除术，1993年我国香港地区开始开展腹腔镜辅助结直肠切除术，次年上海瑞金医院开始了这方面的研究，但发展速度要远远慢于其他腔镜手术，其主要原因是手术难度大、手术器械昂贵、对治疗效果心存疑虑。90年代超声刀问世及临床使用使得腹腔镜结直肠手术得到了快速的发展。腹腔镜结直肠手术与传统手术相比近期恢复具有明显的优点，多组随访资料表明3年和5年的生存率无统计学差异。我国已有数十家医院开展此项工作，所涉及的手术方式有右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、直肠前切除术、腹会阴联合切除术、乙状结肠固定术、结肠造瘘术。有全腹腔镜下手术、腹腔镜辅助下结直肠手术及手助腹腔镜手术，所及病种有结直肠良恶性肿瘤、先天性巨结肠、乙状结肠冗长症等。

3、腹腔镜技术在肝脏外科临床中的应用

   肝脏是人体最大的实质性器官，肝脏外科发展至今，血管异常丰富的肝脏已不再是手术的禁区。随着腔镜下超声刀和endo－gia等的发明使得腔镜下肝切除也变得可能，尽管遇到比较突出的困难，仍然得到了一定的发展，从最初的肝部分切除到肝左外叶切除术、肝右前、后叶切除术和规则的左、右半肝切除术，涉及的病种也从良性的肝囊肿。肝血管瘤、肝内胆管结石到肝癌。但由于还没有很好的控制肝门的办法，腹腔镜肝切除常遇到大出血，因而发展相对缓慢。目前国内也可见数十例肝切除的报道，我们有理由相信随着腹腔镜器械的进一步改进，开腹能切除的肝脏都能在腹腔镜下完成。

4、腹腔镜技术在胰腺外科临床中的应用

   胰腺是重要的消化腺，胰腺手术复杂且难度较大，其组织脆手术易发生出血和胰漏，腹腔镜手术的优点是良好的照明和放大的视野，如技术熟练，在止血和防治胰漏方面有一定优势。由于技术原因和风险因素，腹腔镜胰腺手术开展很少，但已涉及多种术式，如腹腔镜胰腺炎引流术、腹腔镜胰腺囊肿内引流术。腹腔镜胰岛细胞瘤切除术、腹腔镜胰体尾切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术、晚期胰腺癌姑息性手术。胰腺癌的诊断分期。胰体尾部肿瘤的切除目前认为是最合适的腹腔镜胰腺手术，手术例数也最多；胰岛素瘤切除要求肿瘤距胰管有一定距离；胰十二指肠切除最大的争议是胰腺钩突部切除的不完全。我国也已开展以上所有术式，胰体尾切除也有数十例的报道，胰岛素瘤十余例报道，国内已开展腹腔镜胰十二指肠切除术8例，虽然开展的病例不多，但可以看出腹腔镜技术在胰腺外科中的作用将越来越大。

5、腹腔镜技术在颈部外科临床中的应用

   早在90年代初期腹腔镜技术就应用于甲状腺外科手术中，该手术给病人带来的好处显而易见，因而很快为病人所接受，在国外已经成为良性甲状腺疾病的首选术式，甚至早期甲状腺癌也已在腔镜下完成。我国几乎在同时开展该手术方式治疗甲状腺疾病，但由于早期开展该术式的医生多不是甲状腺外科医生，出现了一些并发症，手术的彻底性也有一定问题，随着进一步的开展，目前该术式已经得到甲状腺外科医生的认可、参与，并发症的发生率明显下降，甚至低于开放手术，而手术带来的好处已不仅仅在于它的美容效果，腹腔镜手术的良好的照明和视野可进一步减少术中的出血，减少术中神经和甲状旁腺损伤的可能，良好的视野还是切除彻底而又不过份的基础，因而腔镜甲状腺手术必将是未来甲状腺疾病的主流手术方式。

   甲状旁腺瘤切除也是非常合适的腔镜手术，因为该病例数较少，目前手术例数还不多。甲状旁腺增生引起的甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能衰竭、长期血透带来的并发症之一，在临床上较为常见。传统手术会使病人有较多出血、较大的创伤，腔镜手术能避免传统手术带来的一切弊病，同时又能带来美容效果。

6、腹腔镜技术在急诊外科临床中的应用

   急腹症是临床常见的疾病，大多数急腹症可通过临床表现。基本的检查和化验明确诊断，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胃十二指肠穿孔等。部分急腹症难以明确诊断，但一旦有腹膜炎体征时应行剖腹探查，而探查切口常与病灶分离或远比预想的复杂。腹腔镜技术的应用即可避免剖腹探查带来的困难和手术创伤，一般可以明确诊断，同时只要能充分利用腹腔镜良好的照明和视野，熟练应用腹腔镜下基本操作技术，除了难以暴露、紧密粘连的急腹症以外，都能在腹腔镜下完成手术。急性实质性脏器破裂，应视病情而定，如为影响生命的大出血应立即开腹手术，如生命体征平稳可考虑腹腔镜手术。但腹腔镜急诊手术必须要求腹腔镜外科医生有相当的开腹手术经验和精湛的腹腔镜手术技术，否则难以保证手术安全。

   微创外科的发展条件已经具备，关键是改变观念。首先是作为一个先进医学工作者应当认清和跟上科学发展的形式，树立以病人为本的医疗原则，选用和掌握使病人得到合理治疗而所受损伤最轻的治疗方法。微创外科与传统外科是相辅相成的关系，微创外科必须以传统外科为基础，以传统外科的标准来衡量微创外科的治疗效果，还要以传统外科为后盾，微创外科和传统外科都要遵循微创的原则。微创外科是发展的方向，有一个集中、扩散、推广、普及的过程，需要全体外科医生的努力。
    
    
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